Rak to nie wyrok….a przewlekła choroba. To czy pokonamy chorobę nowotworową, w dużej mierze zależy od nas. Sam proces leczenia jest ciężki trudny, ale wystarczy zmienić schemat myślenia….to połowa sukcesu do wyzdrowienia. Dr Joanna Mykała-Cieśla jest onkologiem w Klinice Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej w Katowicach. Niekwestionowany autorytet w tej dziedzinie, o niesamowitej kompetencji i wiedzy, ale przede wszystkim człowiek o wielkiej wrażliwości. Pacjenci, którzy są pod jej opieką w tej ciężkiej chorobie, najczęściej podkreślają to, że… czują się bezpiecznie. Powinna być przykładem dla wielu lekarzy, którym niestety w dzisiejszych czasach brakuje czegoś więcej niż tylko fachowej wiedzy i umiejętności zawodowych – poświęcenia uwagi nie „przypadkowi medycznemu”, ale i choremu człowiekowi. Zapraszamy do lektury wywiadu jaki przeprowadziła Jolanta Maria Budniak.
Jak długo jest Pani onkologiem? Czy od samego początku wiedziała Pani, że tę właśnie specjalizację wybierze?
Śląską Akademię Medyczną – obecnie Śląski Uniwersytet Medyczny – ukończyłam w 1979 r. czyli pracuję już wiele lat, od stażu podyplomowego, w tym samym miejscu – Klinice Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej oraz w Szpitalu Klinicznym w Katowicach. Spotkałam tutaj fantastycznych nauczycieli akademickich i pierwszych w mojej praktyce pacjentów onkologicznych. Docent Zbigniew Singer zajmował się leczeniem chorych onkologicznych i pod jego kierunkiem przychodziły pierwsze doświadczenia, porażki i sukcesy. Był to okres wprowadzania chemioterapii wielolekowej. Ponieważ pracowałam cały czas na oddziale wewnętrznym ale sprofilowanym na onkologię, moje zainteresowania w sposób oczywisty pozostały przy onkologii.
Specjalizację z onkologii klinicznej mogłam rozpocząć po zdaniu specjalizacji II stopnia z chorób wewnętrznych. A więc najpierw było kilka lat stażu i egzaminów do I i II stopnia z interny, a następnie kilka kolejnych lat praktyki w Instytucie Onkologii w Krakowie, Gliwicach i Warszawie. To wiele lat nauki, egzaminów i stresu, ale moje doświadczenie jako internisty jest niezmiernie ważne i przydatne w praktyce onkologicznej. Leczymy przecież pacjenta z nowotworem, a nie tylko nowotwór; sam pacjent bywa obarczony wieloma różnymi chorobami. Czasem jest po zawale serca albo ma nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca, jest po przeszczepie, ma cukrzycę czy choroby nerek. Trzeba dobrać odpowiednie leczenie i poradzić sobie nie tylko z samym nowotworem, ale i chorobami współtowarzyszącymi.
Czy można powiedzieć, że w ostatniej dekadzie dokonał się przełom, ogromny postęp w leczeniu nowotworów ?
Postęp wiedzy rzeczywiście w ostatnim dziesięcioleciu jest kolosalny, zwłaszcza w dziedzinie biologii molekularnej, która wchodzi na co dzień do praktyki klinicznej. Poznano ponad 400 genów, które mogą ulegać mutacji, a także wiele tysięcy mutacji występujących w chorobach nowotworowych. Intensywnie rozwija się farmakogenetyka. W oparciu o badania genetyczne można dobrać takie grupy chorych, które odniosą największą korzyść terapeutyczną z zastosowanego leczenia z jak najmniejszą ilością działań niepożądanych.
Jeśli chodzi o zastosowanie leków w chemioterapii systemowej to doszły nowe. Dysponujemy przeciwciałami monoklonalnymi, nowoczesne leczenie drobnocząsteczkowymi inhibitorami kinaz tyrozynowych również należy do przełomu w onkologii – leki te mają zastosowanie w terapii raka płuc, piersi i nerek. Do niedawna jeszcze nie wiedzieliśmy co zaproponować pacjentom z rozsianym rakiem nerki, w tej chwili mamy kilka leków, które wykazują efektywność w leczeniu raka nerkowokomórkowego. Wreszcie mamy też leki, które są inhibitorami niektórych szlaków metabolicznych.
Bardzo dużo dzieje się nie tylko w zakresie leczenia, ale również diagnostyki. Teraz mamy nowoczesną tomografię komputerową, rezonans magnetyczny PET-CT, a także medycynę nuklearną ze wszystkimi jej możliwościami diagnostycznymi. Dokonał się ogromny rozwój nowych metod napromieniania w radioterapii, a wszystko to po to, żeby jak najdokładniej ocenić stopień zaawansowania nowotworu i wybrać najbardziej optymalną metodę leczenia.
Jakie czynniki maja największy wpływ na zachorowalność nowotworową?
Nowotwór czy proces nowotworowy to niepohamowana proliferacja komórek. Istotną rolę odgrywają czynniki kancerogenne zwiększające ryzyko rozwoju nowotworu przy współistniejących predyspozycjach genetycznych jak np. promieniowanie ultrafioletowe, jonizujące, związki występujące jako dodatki do żywności (konserwanty, związki nitrowe, azotany, azotyny), czynniki biologiczne i wirusy onkogenne. Pewne czynniki, takie jak aflatoksyny czy nitrozoaminy, są czynnikami rakotwórczymi i pod ich wpływem dochodzi do uszkodzenia DNA. Możemy zatem powiedzieć, że proces onkogenezy to proces, który zachodzi na poziomie DNA w postaci mutacji molekularnej. Te zmiany mogą dotyczyć mutacji w pojedynczym genie, w zmianie jego ekspresji czy wyłączeniu. Większość nowotworów ma charakter wieloczynnikowy – rozwija się w wyniku pewnych interakcji pomiędzy dziedziczonymi i nabytymi zmianami w genach a wspomnianymi środowiskowymi czynnikami kancerogennymi.
Statystyki biją na alarm, że coraz więcej zachorowań na nowotwory dotyka młodych ludzi, a nawet dzieci…
Rzeczywiście zachorowalność na nowotwory występuje bez względu na wiek. W Polsce rocznie występuje ponad 140 tys. nowych zachorowań na nowotwory . Społeczeństwo się starzeje i około 60% nowotworów występuje o ludzi powyżej 65 roku życia. U dzieci i młodzieży nowotwory mogą występować w każdym wieku. Są to guzy lite jak nerczak płodowy, nerwiak zarodkowy, mięsaki, a także białaczki i chłoniaki. Wczesne wykrycie nowotworu i prawidłowe jego leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach pozwala na uratowanie około 70% dzieci z guzami litymi, w niektórych nowotworach liczba dochodzi nawet do 90% wyleczeń. Dlatego też onkologia wieku dziecięcego i młodzieńczego to bardzo ważna dziedzina medycyny wieku rozwojowego.
Z mediów co pewien czas „dowiadujemy się”, że naukowcy wynaleźli lub są blisko okrycia cudownego leku na walkę z rakiem. Spiskowa teoria głosi, że to koncerny farmaceutyczne skutecznie zabiegają by tak się nie stało, bo najzwyczajniej chodzi im o to, żeby koszty leczenia nie były za niskie…
Firmy farmaceutyczne finansują badania kliniczne. Najważniejsze, żeby były one prowadzone ze szczególną starannością i przestrzeganiem zasad Dobrej Praktyki Klinicznej. Bez badań klinicznych nie jest możliwy postęp w medycynie, a ten jest bardzo drogi. Od powstania substancji do wprowadzenia leku na rynek upływa wiele lat. Badania kliniczne prowadzone z udziałem pacjentów mają na celu określenie skuteczności i bezpieczeństwa nowej terapii. Trzeba umieć obiektywnie ocenić i zinterpretować wyniki, które mogą być niekiedy przedstawiane zbyt optymistycznie. Obecnie dąży się do tego, aby pacjent otrzymał leczenie jak najbardziej dopasowane do jego profilu. Medycyna spersonalizowana wykorzystuje wiedzę o mechanizmach molekularnych, a więc ma określony cel molekularny i szuka leku, który trafia w ten cel hamując rozwój guza. Konieczne jest więc poszukiwanie takich czynników predykcyjnych, które wyodrębnią chorych osiągających największą korzyść z takiego leczenia.
Czy środki przeznaczone na leczenie nowotworów z NFZ są wystarczające?
Jest ich zdecydowanie za mało. Dysponujemy nowoczesnymi metodami terapii np. lekami ukierunkowanymi molekularnie, ale są one bardzo kosztowne. Dlatego tak ważny jest precyzyjny dobór chorych na podstawie czynników predykcyjnych o których już wspominałam, żeby chorzy odnieśli jak największą korzyść z leczenia z jak najmniejszymi powikłaniami. W Polsce obecna polityka refundacyjna jest dość restrykcyjna. Drogie leczenia funkcjonują w postaci programów lekowych oraz procedur chemioterapii niestandardowej. Ponieważ koszty takiej farmakoterapii są drogie musimy niestety uznać to postępowanie za konieczne z punktu widzenia finansów. Ważne jest, żeby nie prowadziło to do suboptymalnego leczenia chorych. Ale wzrasta liczba programów lekowych, a także przeznaczone na nią nakłady finansowe.
Często chorzy, oprócz leczenia metodami medycyny współczesnej, uciekają się do leczenia alternatywnego. Dlaczego lekarze w większości patrzą na to sceptycznie?
Problem polega przede wszystkim na braku wiarygodnych badań klinicznych oraz przekonywających i mocnych argumentów, że tego typu leczenie jest skuteczne i bezpieczne, a pacjenci odniosą z niego jakąkolwiek korzyść. Wiele substancji może wchodzić w interakcje z lekami cytostatycznymi, co może być zagrożeniem dla zdrowia pacjenta. Ja osobiście jestem bardzo sceptycznie nastawiona do tego typu leczenia. Musimy opierać się na badaniach klinicznych, na twardych danych i proponować pacjentowi to, co przynosi nowoczesna wiedza medyczna
Znam osobiście przypadki, gdy lekarz powiedział pacjentowi „zostały panu trzy miesiące życia”, a on żyje do dzisiaj. Jak taki przypadek zinterpretować, wytłumaczyć ?
W piśmiennictwie są pojedyncze doniesienia dotyczące spontanicznych remisji u chorych na czerniaka czy raka nerki. Zdarza się to w jednym przypadku na 100 tysięcy. Odgrywają tu rolę pewne mechanizmy immunologiczne. Są to przeciwciała skierowane przeciwko antygenom nowotworowym, limfocyty T, komórki NK, oraz szereg innych komórek, które ulegają uaktywnieniu przez cytokiny.
Czy pełne zrozumienie swojej indywidualnej sytuacji chorobowej ma wpływ na przebieg choroby i efekt jej leczenia? Czy pacjenci często zadają trudne pytania typu: „Pani doktor, co ze mną będzie?”
Każdy lekarz musi być przygotowany na takie pytania, chociaż nie są one łatwe. Pierwsze zetknięcie pacjenta z diagnozą „nowotwór złośliwy” to przede wszystkim przerażenie, strach i ogromny stres. Lekarz musi mieć czas na wytłumaczenie istoty choroby, stopnia jej zaawansowania, sposobu leczenia i rokowanie. Wcześnie wykryty nowotwór i odpowiednio szybko zastosowana terapia dają szanse na wyleczenie. Nie każdy rak to wyrok! Pacjent, który dokładnie wie jakie procedury będą wykonywane, jakie leki dostanie, jakie będą objawy uboczne, jakie są jego szanse, wiedzący czy może pracować itd. lepiej znosi leczenie i mocniej walczy. Obecnie chorobę nowotworową, która wielokrotnie powraca traktujemy jak chorobę przewlekłą, wdrażając kolejne linie leczenia: chemioterapię, hormonoterapię, radioterapię, oczywiście z przerwami i pod ścisłą obserwacją.
Na koniec zapytam jeszcze, jakie cechy charakteru powinny cechować dobrego lekarza onkologa?
Myślę, że nie tylko onkologa, ale każdego lekarza. Powinien być profesjonalistą w swojej dziedzinie, być rzeczowy, życzliwy, przyjazny ludziom, budzący zaufanie, rozważny i – tak jak powiedział pan prof. Szczeklik – zacisnąć zęby i nigdy nie rezygnować z walki. Tak jak jego pacjenci.
Dziękuję za rozmowę
Jolanta Maria Budniak